Cập nhật nội dung chi tiết về Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 2, Nguyễn Trọng Tuấn, Tổ 6 , Y2013B, 2022 mới nhất trên website Mgwbeautypageant.com. Hy vọng thông tin trong bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu ngoài mong đợi của bạn, chúng tôi sẽ làm việc thường xuyên để cập nhật nội dung mới nhằm giúp bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất.
Họ và tên BN : PHAN THỊ D. Giới tính : Nữ
Sinh năm : 1938
Nghề nghiệp : giáo viên tiểu học ( đã nghỉ hưu )
Địa chỉ : Hóc Môn – tp. Hồ Chí Minh
Ngày nhập viện: 19h30, ngày 10/01/2016
III. BỆNH SỬ :
Cách nhập viện 6 giờ, sau khi ăn bát cháo khoảng 15 phút , BN đau quặn trên nền âm ỉ ở thượng vị cảm giác lói sau giữa lưng, tư thế tăng giảm đau không rõ, kèm theo BN buồn nôn và nôn ói 2 lần, không rõ lượng, nôn ra thức ăn không lẫn máu, không sốt, không tiêu chảy, phân vàng, không tiểu đau tiểu khó, nước tiểu vàng sậm, không ngứa ngáy.
BN NV tại BV Hóc Môn xử trí không rõ, những triệu chứng có giảm nhẹ nhưng theo lời khuyên của Bác sĩ tại Hóc Môn nên người nhà cho BN nhập viện BVND 115.
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Huyết áp : 140/80 mmHg Mạch : 70 l/phút
Nhiệt độ : 37.3 độ C Nhịp thở : 20 l/phút
-Xử trí lúc NV :
Nospa 40 mg , truyền tĩnh mạch Lactat Ringer x1 chai
BN giảm đau, giảm buồn nôn.
Tật thông liên nhĩ .
Cách đây 6 tháng, BN có triệu chứng tương tự lần này và nhập viện 115 phát hiện sỏi OMC kèm u đầu tụy. Tiến hành phẫu thuật nội soi , thấy u đầu tụy chưa chèn ép đường dẫn mật nên không có xử trí gì khác ngoài xử trí sỏi OMC.
Không dị ứng thuốc , thức ăn.
2.Gia ĐÌnh: Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ.
V.KHÁM LÂM SÀNG : ( 8h sáng , 11/1/2016 )
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Huyết áp : 150/80 mmHg Mạch : 61 l/phút
Nhiệt độ : 37.2 độ C Nhịp thở : 20 l/phút
Niêm mạc mắt hồng nhạt, kết mạc mắt vàng nhẹ, da vàng nhẹ, môi không khô , lưỡi không dơ, không phù.
Cân đối, không sẹo chấn thương hay phẫu thuật, không bướu, tuyến giáp không to, tĩnh mạch cổ nổi ( +/- )
Hạch sau tai, hạch dưới hàm, hạch thượng đòn không sờ chạm
Tim : nhịp đều, T1, T2 .
Tại khoang LS 3-4, nghe âm thổi giữa tâm thu, cường độ 3/6, lan lên khoang LS 2-3 Trái + Phải, lan Phải xương ức tại khoang LS 2-3 + khoang LS 3-4.
Mỏm tim tại LS 5 – đường nách trước
Phổi: chưa ghi nhận ran bệnh lí.
Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không rốn lồi hay chảy dịch , không vết bầm tím, có sẹo mổ cũ tại đường giữa bụng vùng hạ vị dài 10 cm lành tốt
Nhu động ruột : 8l / phút, âm sắc không cao, chưa ghi nhận âm thổi động mạch chủ bụng, Đm 2 thận Trái Phải.
Gõ trong, không đục vùng thấp, không mất vùng đục trước gan, chiều cao gan 14 cm.
Bụng mềm, ấn đau thượng vị, đề kháng thành bụng ( – )
Nghiệm pháp Murphy ( – ), Ấn đau Mcburney ( – ), Mayo robson ( – )
gan chạm được dưới hạ sườn P khoảng 4 cm , cảm giác đau tức, mềm, bờ tù, bề mặt trơn láng, lách không sờ chạm
sức cơ 4/5, dấu móng tay trắng ( + )
Động mạch mu chân bên P rõ hơn bên trái, Động mạch quay đều rõ hai bên.
Khớp gối 2 bên, sưng, đau, không đỏ, không nóng.
BN nữ , 77 tuổi nhập viện vì đau thượng vị, qua quá trình hỏi bệnh và khám phát hiện :
Tiền căn :
Phẫu thuật nội soi sỏi OMC kèm phát hiện u đầu tụy ( cách 6 tháng )- triệu chứng tương tự lần này.
Tật thông liên nhĩ.
TCCN :
Đau quặn trên nền âm ỉ ở thượng vị lói sau giữa lưng.
Buồn nôn, nôn ói
Tiểu vàng sậm
Phân vàng, không ngứa ngáy, không sốt.
TCTT :
Vàng da nhẹ, kết mạc mắt vàng nhẹ
Niêm mạc mắt nhạt.
Bụng mềm.
Ấn đau thượng vị, đề kháng thành bụng (-)
Gan chạm được dưới HSP khoảng 4 cm, mềm , trơn láng, bờ tù, cảm giác đau tức .
Dấu móng tay trắng.
Khớp gối 2 bên sưng, đau, không đỏ, không nóng.
Mỏm tim tại LS 5 – đường nách trước,
Âm thổi giữa tâm thu, khoang LS 3-4 bờ trái xương ức, cường độ 3/6, lan lên khoang LS 2-3.
Âm thổi giữa tâm thu, khoang LS 2-3 + khoang LS 3-4 bờ phải xương ức, cường độ 3/6.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ :
BN nữ, 77 tuổi nhập viện vì đau thượng vị qua thăm khám có các vấn đề sau :
Hội chứng vàng da tắc mật.
Đau thượng vị
Buồn nôn , nôn ói
Gan to, mềm, trơn láng, bờ tù,cảm giác đau tức khi chạm.
Móng tay trắng.
Niêm mạc mắt nhạt.
Tim trái to
Âm thổi tim giữa tâm thu.
Tiền căn : phẫu thuật sỏi OMC , cắt bỏ tử cung do u xơ, u tụy, viêm khớp gối, THA, ĐTĐ, tật thông tin liên nhĩ.
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : tắc mật do sỏi / u tụy/THA/ĐTĐ
BN nữ, 77 tuổi nhập viện vì đau thượng vị, buồn nôn có nôn ói, có hội chứng vàng da tắc mật nên nghĩ đến tình trạng tắc đường dẫn mật dẫn đến triệu chứng cơ năng.
Vàng da chia làm 3 nhóm : trước gan , tại gan, và sau gan.
Vàng da trước gan : ít khĩ đến do gần đây BN không có truyền máu, BN không có bệnh lí huyết học như tán huyết, BN không có sự dụng thuốc gây giảm thu nhận blilirubin GT vào gan.
Vàng da tại gan : BN có tình trạng gan to, mềm, cảm giác đau tức , vàng da nhẹ, không sốt nên cũng không nghĩ nhiều đến tình trạng viêm gan cấp/ 1 đợt cấp trên nền viêm gan mạn, nhưng chưa loại trừ hẳn . Loại trừ hẳn nguyên nhân do xơ gan, K gan.
Vàng da sau gan : BN có điều kiện ” 4F” ( nữ, 77 tuổi, có tiền căn phẫu thuật sỏi OMC, béo : bụng nhiều mỡ ), lâm sàng thấy so sánh với cách đây 6 tháng, BN từng có triệu chứng tương tự và phát hiện sỏi OMC, sau phẫu thuật BN hoàn toàn hết triệu chứng cơ năng và ăn uống ngon miệng, sinh hoạt bình thường, nên có khả năng BN này có tình trạng tắc mật do sỏi tái phát lần nữa. Mặc dù vậy, BN đã từng được phát hiện có u đầu tụy vào thời điểm đó, đến thời điểm hiện tại qua hỏi bệnh BN không cảm thấy sụt cân hay chán ăn nên ít nghĩ đến cũng không loại trừ hẳn lần này do u đầu tụy ( nếu ở giai đoạn sớm của quá trình tiến triển ). Tóm lại, ở BN này không dám khẳng định chỉ có 1 nguyên nhân trong 2 nguyên nhân trên vì những triệu chứng có vẻ ” lồng ghép ” vào nhau giữa sỏi đường mật với u đầu tụy giai đoạn sớm vì có những triệu chứng ngoại lai khác như lúc còn khỏe, thường ngày BN thường xuyên có cảm giác khó tiêu , đầy bụng và đáp ứng với cốm ăn hỗ trợ, đồng thời lưu tâm BN lớn tuổi ĐTĐ nên tính chất đau sẽ khó mà điển hình và không rõ nhiều.
Theo diễn tiến lâm sàng không quá ồ ạt, BN không đau đến mức quằn quại đến nỗi phải nghĩ đến tình trạng giun chui ống mật -à loại trừ hẳn.
Gan to ở BN có thể do viêm gan cấp hay cấp/mạn như trình bày ở trên, suy tim ứ huyết, ứ mật lâu ngày do u ( TH này ít nghĩ có khả năng vì lâm sàng chưa thấy rõ tình trạng u tiến triển( chán ăn, sụt cân ), không ngứa, túi mật khám không to ).
Dấu móng tay trắng , niêm mạc mắt nhạt ở đây có thể là triệu chứng sớm của những thương tổn nặng hơn ở gan sau này vì chưa kèm theo dấu sao mạch, bàn tay son, môi son,phù chi, khám gan còn mềm, đặc biệt chưa thấy biểu hiện của hội chứng Tăng áp TMC (báng bụng ,lách to, tuần hoàn bàng hệ ) nên cần theo dõi tiến triển và xem xét sau khi giải quyết vấn đề lần này tình trạng này có khả năng tiến triển hay không hay vẫn vậy.
Ở BN ĐTĐ, THA lâu ngày như vậy, tật thông liên nhĩ , khám phát hiện âm thổi như đã mô tả, tim trái to,đau thượng vị nên tầm soát thêm các dấu chỉ tim mạch đề phòng các biến chứng sớm khác ở tim chưa chẩn đoán, kèm theo ở một tình trạng cấp của một vấn đề khác như vậy có khả năng sẽ gây ra NMCT cấp mặc dù không đau ngực.
-Công thức máu
-Sinh hóa máu : AST, ALT, blirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, GGT, ALP, amylase , PT, aPTT, INR ,glucose, creatinin, urea, điện giải đồ, hs-troponin I, ECG, CA 19-9, CEA, nhóm máu, rhesus.
– SA bụng tổng quát, SA tim, X quang ngực thẳng, CT-scan.
XII. KẾT QUẢ CLS ĐÃ CÓ :
Công thức máu : ( 19h – ngày 10/1/2016 ) – bv Hóc Môn
WBC 8.1 4.0-10
Lym 1.3 1-4
MID 0.6 0-1.8
GRAN 6.2 2-7.8
%LYM 16 19-48
%MID 7.2 0.1-24.0
RBC 3.28 3.8-5.6 Hgb 9.3 12-18 Hct 30.1 35-52
MCV 91.9 80-97
MCH 28.4 26-32
MCHC 30.9 31-36
RDW 14.8 11.0-15.7
PLT 295 130-400
MPV 7.5 6.3-12.0
PCT 0.22 0 – 9.99
PDW 16.8 0-99.9
Troponin I âm tính
Na 135 135-150
K 4.7 3.5-5
Calci 1.14 0.95-1.3
Urea 6.7 1.7-8.3
Creatinin 89 44-120
AST 177 13-31 U/L ALT 120 7-40 U/L Amylase 113 20-100 CK-MB 36 0-24 CRP 37.4 0-10 mg/L Glucose 152 70-110 mg/dl Direct bilirubin 2.9 mg/dl Total bilirubin 5.17 mg/dl Albumin 3.59 3.8-5.1
HbA1c 6.4 <6.8
CA 19-9 19.36 <37
CEA 1.41 <10
Urea 17.5 17-49
Creatinin 1.0 0.6-1.6
eGFR/MDRD 55.82
Điện giải đồ :
Na 138 135-150 mmol/L
K 4.2 3.5-5.1 mmol/L
Cl 101 96-107 mmol/L
Đường huyết mao mạch : 16h – 13/1 – 228 mg/dl
6h – 14/1 – 110 mg/dl
Huyết học :
PT 13.6 sec
PT actyvity 94 %
INR 1.04
aPTT 29.5 sec
aPTT ratio 0.92
Nhóm máu O, rhesus +.
Ghi nhận mô tả : giãn nhẹ đường mật trong gan
OMC : d# 11mm
Thân tụy có nang d# 28 x 20 mm.
Mô tả : ( theo kết quả trả về )
Tụy : khối choáng chỗ đậm độ có dịch + mô mềm vùng đầu – thân tụy, giới hạn tương đối rõ, kích thước # 30 x 21 mm, bắt thuốc viền + mô mềm sau tiêm cản quang.
Túi mật : ghi nhận hình ảnh niêm mạc vùng cổ và thân túi mật dày, bắt thuốc mạnh.
Đường mật trong và ngoài gan giãn, không thấy sỏi cản quang đường mật, Hình ảnh dày và bắt thuốc mạnh đường mật.
Thận: nhiều nang nhỏ 2 thận.
X quang – tư thế nằm : ( BV Hóc Môn – 19h – 10/01/2016)
Mô tả : Bóng tim to, mờ vùng rốn phổi P.
Hình ảnh X quang.
Bệnh Án Tiền Phẫu Vàng Da Tắc Mật, Đặng Minh Xuân, Y2013D, Tổ 5, Tuần 2.
I. Phần hành chánh: Họ tên BN: NGUYỄN VĂN C. , tuổi: 70 (1945)
Giới tính: Nam.
Nghề nghiệp: Nông dân (đã nghỉ) Địa chỉ: Bến Tre.
Khoa: Ngoại TQ, giường: 033, Phòng: 419 Ngày nhập viện: 11/11/2015.
Ngày làm bệnh án: 8h30 ngày 17/11/2015II. Lý do nhập viện: Vàng da.
III. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 tháng, BN thấy có khó thở khi làm việc nhà, không khó thở khi ngủ.
*Tình trạng lúc nhập viện:
-BN tỉnh,tiếp xúc tốt.
-Da niêm vàng đậm, vàng mắt.
-Không phù, không tĩnh mạch cổ nổi.
-Sinh hiệu: Mạch: 78 l/p Nhiệt độ: 37 0 C HA:110/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p
-Các cơ quan khác :
Tuần hoàn : mỏm tim LS V đường trung đòn; nhịp tim không đều,nhanh ; âm thổi 3/6 ở mỏm
*Tình trạng từ lúc nhập viện đến lúc khám:
Tiêu hoá : gan to dưới hạ sườn (P) 3cm
BN được nhận vào khoa Nhịp tim học, điều trị rung nhĩ đáp ứng thất nhanh. Sau 3ngày chuyển vào khoa Ngoại tổng quát.
BN tỉnh, tiếp xúc được, tổng trạng gầy.
Giảm mệt, vàng da vàng mắt không giảm, ngứa tay chân và lưng.
Không khó thở, vận động nhẹ nhàng.
BN không sốt, nước tiểu vàng sậm, phân bình thường, không bí trung tiện.
IV. Tiền căn:
Sau nhập viện 2 ngày, BN đau bụng âm ỉ.
a. Bệnh lí:
Nội khoa: hở van 2 lá cách 1 năm, suy tim độ II (BV Bến Tre, đã ngưng thuốc)
Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.
b.Thói quen: Hút thuốc lá 25 gói năm.
Rượu bia nhiều (đã bỏ 1 năm).
Ăn nhiều dầu mỡ.
V.Khám lâm sàng: 8h, 17/11/2015
c.Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc.
1.Tổng trạng:
– Sinh hiệu ổn: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 o C
HA: 110/60mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
– Thể trạng gầy.
– Da niêm vàng sậm, củng mạc mắt vàng, môi khô, lưỡi dơ.
– Không phù, không dấu xuất huyết.
– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm.
– Củng mạc mắt vàng, niêm hơi nhạt, không nhìn mờ.
– Tai nghe rõ, không chảy dịch.
– Mũi không chảy dịch, cánh mũi không phập phồng.
– Lưỡi dơ, còn gai, niêm mạc lưỡi vàng nhẹ. Môi khô, không tím tái.
– Tĩnh mạch cổ không nổi, hạch ngoại biên không sờ chạm.
3.Ngực:
– Nhìn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, khoang liên sườn không giãn. Không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường, không dấu sao mạch.
– Sờ: Lồng ngực giãn nở đều 2 bên, rung thanh đều 2 bên
Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường trung đòn (T).
– Gõ: Gõ trong 2 phế trường.
– Nghe: Rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lý.
Tim nhanh, không đều, âm thổi 3/6 ở mỏm và cạnh ức (T).
4.Bụng:
– Nhìn: Bụng hơi lõm, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.
Rốn không lồi, không chảy dịch.
– Nghe: Nhu động ruột 5 lần/phút, âm sắc bình thường, không có âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận.
– Gõ: không gõ đục vùng thấp.
– Sờ: Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không đề kháng thành bụng.
Gan to dưới HS (P) 7-8 cm, bờ tù, bề mặt trơn láng, chiều cao gan khoảng 16 cm.
Murphy (-), túi mật không to, không sờ chạm.
– Lòng bàn tay vàng, không dấu xuất huyết, không dấu lòng bàn tay son, dấu véo da âm tính.
– Móng trắng, không sọc.
– Chi lạnh, không phù. ĐM quay, ĐM cánh tay, ĐM mu chân đều 2 bên.
VI.Tóm tắt bệnh án:
Khám các hệ cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
Bn nam, 70 tuổi, nhập viện vì vàng da.
TCCN :
vàng da, vàng mắt; nước tiểu vàng sậm, ngứa lưng và cẳng tay cẳng chân
mệt mỏi, chán ăn, sụt cân 7kg/2tháng
đau bụng âm ỉ, , không sốt.
TCTT :
tim không đều, nhanh, có âm thổi 3/6 ở mỏm và cạnh ức (T).
bụng mềm, không điểm đau khu trú.
gan to dưới hạ sườn (P) 7-8cm, túi mật không sờ chạm, Murphy (-).
TC:
Hở van 2 lá chẩn đoán và điều trị cách 1 năm(BV Bến Tre), suy tim độ II
Hút thuốc lá 25 gói năm
VII. Đặt vấn đề: Bn nam, 70 tuổi, nhập viện vì vàng da.
Hội chứng vàng da tắc mật (da vàng, kết mạc mắt vàng, nước tiểu vàng sậm, ngứa)
Hội chứng cận ung.
Âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm và cạnh ức (T).
Tiền căn: hở 2 lá, suy tim độ II.
IX. Chẩn đoán phân biệt:
VIII. Chẩn đoán sơ bộ: Vàng da tắc mật do K đường mật trong gan/ hở van 2 lá, suy tim độ II.
X. Biện luận lâm sàng:
U quanh vater (U đầu tuỵ, U đoạn cuối ống mật chủ, U nhú Vater)
K gan.
Viêm gan cấp.
Vàng da tắc mật do sỏi.
-BN không có cơn đau quặn gan, không sốt, đau âm ỉ không rõ, không sốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng nên ít nghĩ vàng da tắc mật do sỏi.
-BN lớn tuổi (70 tuổi) có triệu chứng mệt mỏi chán ăn sụt cân nhiều ( sụt 7kg/ 2 tháng, cân nặng khoảng 50kg ) nên nghĩ nhiều đến ung thư.
-Gan to, bờ tù, bề mặt trơn láng, không có các dấu hiệu lâm sàng của HC tăng áp lực tĩnh mạch cửa hay HC suy tế bào gan, mà nước tiểu sậm màu, kèm ngứa phù hợp vảng da sau gan nên ít nghĩ K gan.
-BN có HC vàng da tắc mật với vàng da tăng dần, nước tiểu sậm màu kèm ngứa do ứ muối mật nên nghĩ đến 1 khối u chèn ép hoặc làm tắc nghẽn đường mật. Túi mật có thể không to do không sờ thấy, Murphy (-), không có các triệu chứng của viêm tụy cấp nên nghĩ nhiều đến K đường mật trong gan, thường ở rốn gan.
XI. Kết quả cận lâm sàng:
-Viêm gan cấp giai đoạn vàng da cũng thể hiện TC giống tắc mật, vàng da vàng mắt tăng dần, nước tiểu sậm màu, phân bạc màu, có thể giảm sốt, nên không thể loại trừ.
WBC 8.16K/uL
RBC 3.82 M/uL
Neu 6.09K/uL – 74.6%; Lym 1.25K/uL – 21,4 %
Hct 34.4%
Hb 13.2g/dl
MCH 34.6pg MCHC 38.4G/dl RDW-CV 14.9%
MCV 90.1fL
RDW-SD 45.6
MPV 9.8fL
PLT 309K/uL
Glucose 110mg/dL
Urea 42.2mg/dL
Creatinine 1.01mg/dL
CEA 22.02ng/ml
AFP 3.14 ng/ml
Na+ 130mmol/l Cl- 95mmol/l
* Điện giải đồ:
* Siêu âm tổng quát màu: giãn đường mật trong gan, ống mật chủ không giãn, túi mật không sỏi, thành không dày.
* CT bụng cản quang:
Công thức máu cho thấy tăng %Neu, giảm %Lym không đáng kể, ít nghĩ nhiễm trùng đường mật do sỏi. Ngoài ra, tình trạng thiếu máu nhẹ, phù hợp với HC cận ung do u tăng sinh mạch máu.
AST và ALT nhẹ (khoảng 3 lần), AST/ALT= 1.18, tăng bilirubin trực tiếp ưu thế thể hiện vàng da tại gan hay sau gan, mà bệnh nhân có HC vàng da tắc mật, phù hợp với vàng da sau gan do u.
Siêu âm cho thấy giãn đường mật trong gan, ống mật chủ không giãn, túi mật không sỏi, thành không dày.. CT scan cũng thấy giãn đường mật trong gan, có các ổ thương tổn đậm độ phân thùy gan IV, VII, bắt thuốc mạnh (tăng sinh mạch máu), nghĩ nhiều đến K đường mật rốn gan.
XIII. Chẩn đoán xác định: Vàng da tắc mật do K đường mật rốn gan/ hở van 2 lá, suy tim độ II.
Bệnh ÁN Tiền Phẫu Tuần 6
Họ tên: Huỳnh Thị Thanh H. Năm sinh:1963(48) Giới:Nữ
Địa chỉ: Q2 HCM
Ngày nhập viện: 16/2/2012
Khoa: Ngoại Tổng Quát. Phòng: 417
Lý do nhập viện: Rong kinh
Tiền căn
Bản thân:
-Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
-Không dị ứng thuốc
– Kinh nguyệt đều
-PARA: 3003
Gia đình: Mẹ tiểu đường 35 năm
Thăm khám lâm sàng: (8h sáng ngày 19/2/2012)
Toàn thân
Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37
Nhịp thở: 16 lần/phút Huyết áp: 110/80 mmHg
BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình
Da niêm hồng,không vàng da,mắt
Môi không khô,lưỡi không dơ
Tuyến mang tai, tuyến giáp không sờ chạm
Không sờ thấy hạch cổ, hạch thượng đòn, hạch nách
Khám ngực
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không dãn rộng
Phổi: gõ trong 2 phế trường, rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale
Tim: Mỏm tim ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái. T1,T2 đều, rõ, không âm thổi
Khám bụng
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
Nhu động ruột: 4 lần/phút, không tăng âm sắc, không âm thổi ở bụng.
Bụng mềm, ấn không đau; gan, lách không sờ chạm
Chiều cao gan: 9cm, đường trung đòn (P)
Khám các hệ cơ quan khác: Thăm trực tràng,âm đạo( bệnh nhân từ chối )
Đặt vấn đề
BN nữ, 49 tuổi, nhập viện do rong kinh, có các vấn đề sau
-Ra máu âm đạo bất thường 11 ngày sau ngày kinh cuối.Ra lượng ít, không đau ,màu hồng nhạt không lãn nhầy nhớt
Chẩn đoán sơ bộ:Rối loạn kinh nguyệt tiền mãn kinh
Chẩn đoán phân biệt:
-K niêm mạc tử cung
– K cổ tử cung
-Nhiễm trùng âm đạo
-Triệu chứng rong kinh cũng thường hayxuất hiện ở giai đoạn đầu K tử cung.
-K cổ tử cung cũng không thể loại trừ,vì bệnh nhân có tuổi ở trong nhóm nguy cơ cao ,thời gian có kinh dài(38 năm-BN có kinh năm 11 tuổi)
-Nhiễm trùng niệu đạo : do bệnh nhâ có thể bị nhiễm trùng sau đợt hành kinh cách 4 ngày, tuy nhiên bệnh nhân không có biểu hiện của viêm nhiễm: ngứa âm hộ,tiểu rát buốt,…..nên ít nghĩ tới.
Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng:
Công thức máu, chức năng đông máu
Sinh hoá máu: AST, ALT, Bilirubin, BUN, creatinin, ion đồ, glucose
CEA, CA125,
Siêu âm bụng, ECG, X-quang ngực, bụng
Phết tế bào âm đạo
soi cổ tử cung
sinh khiết cổ tử cung & tử cung
Kết quả cận lâm sàng
WBC 12,21 K/ul
Neu 9,55; 78%
Hgb 11,8 g/dL
INR: 1
CEA 2,8 ng/ml (bình thường <10)
CA 125: 23,3 ng/ml (bình thường <35)
Siêu âm:Đoạn cổ tử cung có nhân xơ 52x 53 mm
Chuẩn đoán nhân xơ cổ tử cung
ECG: chưa ghi nhận bất thường
X-quang ngực: chưa ghi nhận bất thường
Chẩn đoán xác định: K cổ tử cung
Bệnh Án Khoa, Tuần 6, Trần Gia Lộc, Tổ 11, Y2012B
Họ tên: Trần Thị M. Giới tính: Nữ Tuổi: 47
Địa chỉ: tỉnh Vĩnh Long Nghề nghiệp: tự do
Ngày nhập viện: 23h00, 15/12/2014
Ngày khám: 8h00, 17/12/2014
II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: khối u ở hố chậu (P)
Bệnh nhân đã không có kinh hơn 1,5 tháng nay; không có huyết trắng.
Đại tiện, tiểu tiện bình thường. Không sốt, không nôn ói.
Không chán ăn, không sụt cân.
Cách nhập viện 2 năm, được chẩn đoán nhân xơ buồng trứng tại bệnh viện từ Dũ. (xuất huyết nhiều khi có kinh, được điều trị nội)
PARA: 2002
Không có tiền căn ngoại khoa
Không hút thuốc lá, không uống rượu, bia
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
1) Tổng trạng:
Sinh hiệu: Mạch: 82 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20 lần/phút
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng gầy.
Không vàng mắt, vàng da.
Hạch ngoại vi không sờ chạm.
2) Ngực:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có sao mạch, khoang liên sườn không giãn.
Tim: T1, T2 đều, rõ; không có âm thổi.
Phổi: trong, không rale.
3) Bụng:
Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, chướng nhẹ vùng bụng dưới rốn.
Sờ thấy một khối cứng chắc, bờ rõ ở hố chậu (P) lấn sang hạ vị, kích thước 8*8cm, ấn đau.
Sờ thấy 1 khối cứng chắ, bờ rõ, 3*3cm, ở hố chậu (T), ấn không đau.
VI/ TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, nhập viện vì phát hiện 1 khối u ở vùng hố chậu (P).
Không sốt.
Tiền căn nhân xơ buồn trứng phát hiện 2 năm trước.
Đau âm ỉ ở hố chậu (P).
Đã trễ kinh khoảng 2 tuần, không có huyết trắng.
Sờ thấy 1 khối 8*8cm, ấn đau ở HC (P).
1 khối u khác ở HC (T), 3*3cm, ấn không đau.
Đặt vấn đề:
Khối u ở hố chậu (P) và khối u nhỏ hơn ở hố chậu (T)
Tiền căn nhân xơ buồng trứng
Trễ kinh
Không có dấu hiệu nhiễm trùng
Bệnh nhân nữ, 48 tuổi, phát hiện thấy có 1 khối u 9*cm ở hố chậu (P) và có tiền căn nhân xơ buồng trứng nên nghi ngờ có u nang buồng trứng. Bệnh nhân đau âm ỉ hố chậu (P), không có dấu hiệu nhiễm trùng và khối u cứng chắc, bờ rõ nên nghiêng về u nang buồng trứng hơn là viêm ruột thừa. Có thể nghĩ đến khối u xuất phát từ manh tràng, ruột non hay hạch mạc treo.
Chẩn đoán sơ bộ: u nang buồng trứng
Chẩn đoán phân biệt: u manh tràng, u hạch mạc treo, viêm ruột thừa
VIII/ CẬN LÂM SÀNG: 1) Công thức máu:
WBC: 5,77 K/µL Neu: 3,10 K/µL Neu%: 53,8%
Lym: 1,75 K/µL Lym%: 30,3%
Mono: 0,77 K/µL Mono%: 13,3%
RBC: 4,01 M/µL Hgb: 11,2 g/dL Hct: 34,3%
PLT: 247 K/µL
2) Miễn dịch:
CA 125: 180,6 U/ml
3) Siêu âm:
Tử cung: ngả trước, DAP 66mm nội mạc 10mm, có nhân xơ d=34mm. Có khối echo kém cạnh trái tử cung d=46mm.
Buồng trứng (P): có nang d=78mm.
Buồng trứng (T): không ứ dịch.
Kết luận:
Dịch ổ bụng lượng vừa
Dịch màng phổi (P) lượng vừa
Nang buồng trứng (P) Type IA
Nhân xơ tử cung
Khối echo cạnh trái tử cung
IX/ BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:
Chỉ số bạch cầu của bệnh nhân không tăng chứng tỏ không có tình trạng viêm nhiễm đang diễn ra. RBC, Hgb và Hct giảm nhẹ chỉ ra tình trạng thiếu máu nhẹ.
CA 125 tumor marker tăng cao, gợi ý có ung thư buồng trứng. Tuy nhiên marker này cũng tăng khi có thai hay đang trong kỳ kinh nguyệt. Trong trường hợp này, bệnh nhân đang không có kinh nên còn nghi ngờ bệnh nhân có thai hoặc có lạc nội mạc tử cung.
Siêu âm xác định khối u ở bên phải dưới rốn là nang buồng trứng (P), khối sờ được ở bên trái là khối echo cạnh trái từ cung, không phải buồng trứng (T). Ngoài ra còn có nhân xơ tử cung.
Siêu âm phát hiện nang buồng trứng (P) d=78mm, không có hội chứng cận ung nên không nghiêng về chẩn đoán ung thư buồng trứng do CA 125 có thể tăng trong các trường hợp lành tính khác. Tuy nhiên vẫn cần phải sinh thiết để loại trừ K.
Chẩn đoán cận lâm sàng: Nang buồng trứng (P)/nhân xơ tử cung.
Bạn đang đọc nội dung bài viết Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 2, Nguyễn Trọng Tuấn, Tổ 6 , Y2013B, 2022 trên website Mgwbeautypageant.com. Hy vọng một phần nào đó những thông tin mà chúng tôi đã cung cấp là rất hữu ích với bạn. Nếu nội dung bài viết hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!