Cập nhật nội dung chi tiết về Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 4: Tăng Sản Lành Tính Tuyến Tiền Liệt, Lê Trọng Thức, Y2012A, Tổ 6 mới nhất trên website Mgwbeautypageant.com. Hy vọng thông tin trong bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu ngoài mong đợi của bạn, chúng tôi sẽ làm việc thường xuyên để cập nhật nội dung mới nhằm giúp bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất.
Họ tên: Lê Văn N 81t Nam
Địa chỉ: Q.12
Ngày nhập viện: 19/1/2015
Lí do nhập viện: bí tiểu
II.Bệnh sử
Cách nhập viện 15 ngày, BN bắt đầu cảm thấy dòng nước tiểu yếu hơn lúc trước, nhưng BN không cần phải rặn, không có tiểu khó đầu dòng hay cuối dòng, không có rát buốt, không thay đổi số lần đi tiểu, không có tiểu máu mủ, nước tiểu vàng trong, đi tiểu xong BN cảm thấy thoải mái. BN không sốt. BN hay bị táo bón khoảng 5-6 ngày đi cầu 1 lần. BN có hay đi tiểu đêm khoảng 3-4 lần/đêm
Cách nhập viện 4 ngày, BN đau cột sống lưng dữ dội → Bv Q.12→115, khoa cơ xương khớp, chẩn đoán thoái hóa cột sống lưng. Sau 2 ngày điều trị, BN đã bớt đau cột sống lưng. Đến ngày thứ 3 điều trị, BN đột ngột đi tiểu khó, dòng nước tiểu yếu hẳn từ tia yếu thành nhỏ từng giọt, BN phải rặn nhiều và đứng lâu mới ra được nước tiểu, trong lúc tiểu không thấy rát buốt, BN đi tiểu nhiều lần nhưng luôn có cảm giác còn nước tiểu, BN thấy căng tức và khó chịu ở vùng hạ vị. Ngày thứ 4 điều trị, BN không đi tiểu được→ chuyển khoa ngoại niệu. Trong 4 ngày nay BN chưa đi cầu
III.Tiền căn
Nội khoa: viêm DD cách đây 30 năm, đã điều trị ổn, không có bệnh phổi mãn tính
Ngoại khoa: từng mổ xương hàm trái do tai nạn giao thông
Thói quen: HTL 21 gói.năm, rượu bia không thường xuyên, không tiền căn dị ứng
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
IV.Khám (26/1/2015)
M:76l/p HA:120/80mmHg NĐ: 370C NT: 16l/p
Tổng trạng
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng. Không phù. Kết mạc không vàng. Không dấu xuất huyết dưới da, dấu véo da (-)
Thể trạng trung bình. BMI=20.2 kg/m2
Đầu mặt cổ
Tuyến giáp không to. Hạch ngoại biên không sờ chạm. TM cổ không nổi ở tu thế Fowler
Ngực
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ vùng cổ-ngực, không dấu hiệu tím tái. Khoang liên sườn không dãn, không sao mạch, không sẹo mổ cũ
Phổi
Âm phế báo êm dịu khắp 2 phế trường, rung thanh đều 2 bên, gõ trong, không có tiếng rale
Tim
Mỏm tim khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), không rung miêu
T1, T2 đều, rõ. Tần số tim 90l/p, không âm thổi bệnh lý, không tiếng cọ màng tim
Bụng
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không khối u vùng bụng, rốn không lồi, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, dấu Cullen(-), dấu Gray-Turner (-), dấu rắn bò (-)
Bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú. Chạm thận (-), Gan lách không sờ chạm. Gõ trong
NĐR: 8l/p âm sắc không tăng
Tứ chi
Mạch ngoại biên đều, rõ, nhịp mạch trùng nhịp tim. Không móng tay khum, ngón tay dùi trống.
HM-TT
Cơ thắt hậu môn tốt, lòng trực tràng trơn láng
Sờ tuyến tiền liệt không to, rút găng dính phân, không có máu
V.Tóm tắt bệnh án
BN nam 81t nhập viện vì bí tiểu, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện
TCCN: tiểu khó, yếu → bí tiểu, rặn nhiều, căng tức và khó chịu vùng hạ vị, tiểu chờ, tiểu nhiều lần, táo bón, tiểu đêm
TCTT: tuyến tiền liệt không to, lòng trực tràng trơn láng
VI.Đặt vấn đề
BN nam 81t nhập viện vì bí tiểu có các vấn đề sau
1/ bí tiểu cấp tính
2/ HC bế tắc đường tiểu dưới
3/ HC kích thích đường tiểu
VII.Chẩn đoán sơ bộ
Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
VIII.Chẩn đoán phân biệt
K tiền liệt tuyến
Sỏi kẹt cổ bàng quang- niệu đạo
IX.Biện luận lâm sàng
Bệnh nhân nam 81t, nhập viện vì bí tiểu cấp tính, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện HC bế tắc đường tiểu dưới và HC kích thích đường tiểu, mà BN là nam, lớn tuổi nên nghĩ nhiều đến tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, mặc dù thăm khám HM-TT sờ thấy tuyến tiền liệt không to nhưng có thể là do cơ trơn ở tuyến tiền liệt và ở cồ bang quang tăng co thắt→ làm hẹp niệu đạo→ bí tiểu + tình trạng BN bị bón nhiều ngày, phân ứ đọng ở trực tràng làm trực tràng to ra và đè vào tuyến tiền liệt→ làm nặng thêm tình trạng bí tiểu. Tuy nhiên chưa thể loại trừ K tuyến tiền liệt khi chưa có GPB
Ngoài ra, đối với BN bí tiểu và có đau tức vùng hạ vị, cũng có khả năng do sỏi kẹt cổ bang quang- niệu đạo
X.Đề nghị CLS
CTM, Tốc độ máu lắng, Urê, Creatinine máu, Glucose, điện giải đồ, đông máu, TPTNT, SA bụng, SA tim, XQ-ngực, PSA
XI.Kết quả CLS
WBC 7.10 K/ul Glucose 96 mg/dL
Neu 5.20 K/uL Ure 42.2 mg/dL
Neu% 73.3 % Creatinine 1.05 mg/dL
Lym 1.09 K/uL eGFR/MDRD 67.79 mL/min/1.73m
Mono 0.47 K/uL Na+ 134 mmol/L
Baso 0.01 K/uL K+ 3.96 mmol/L
Eos 0.33 K/uL Cl- 98 mmol/L
IG 0.01 K/uL AST (IFCC) 27 U/L
RBC 4.27 M/uL ALT (IFCC) 16 U/L
Hgb 12.9 g/dL CRP 8.19 mmol/L
Hct 37.9 % Đông máu
MCV 88.8 fL PT 12.8 sec
MCH 30.2 pg PT activity 107 %
RDW-CV 13.6 % INR 0.96
PLT 206 K/uL aPTT 30.0 %
MPV 9.3 fL aPTT ratio 0.94
Tốc độ máu lắng (MTD)
Giờ thứ 1 15 mm
Giờ thứ 2 31 mm
TPTNT
Glucose NT NORM mg/dL
Bilirubin NEG mg/dL
Ketone NEG mg/dL
SG 1.017
Blood 50/uL Ery/uL
pH 6.5
Protein NEG mg/dL
Urobilinogen NORM mg/dL
Nitrite NEG mg/dL
Leukocytes NEG Leu/uL
SA bụng: u xơ tiền liệt tuyến, bệnh lý chủ mô thận mạn
SA tim: van tim xơ hóa
XQ-ngực
XII.Chẩn đoán xác định
Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 2, Nguyễn Trọng Tuấn, Tổ 6 , Y2013B, 2022
Họ và tên BN : PHAN THỊ D. Giới tính : Nữ
Sinh năm : 1938
Nghề nghiệp : giáo viên tiểu học ( đã nghỉ hưu )
Địa chỉ : Hóc Môn – tp. Hồ Chí Minh
Ngày nhập viện: 19h30, ngày 10/01/2016
III. BỆNH SỬ :
Cách nhập viện 6 giờ, sau khi ăn bát cháo khoảng 15 phút , BN đau quặn trên nền âm ỉ ở thượng vị cảm giác lói sau giữa lưng, tư thế tăng giảm đau không rõ, kèm theo BN buồn nôn và nôn ói 2 lần, không rõ lượng, nôn ra thức ăn không lẫn máu, không sốt, không tiêu chảy, phân vàng, không tiểu đau tiểu khó, nước tiểu vàng sậm, không ngứa ngáy.
BN NV tại BV Hóc Môn xử trí không rõ, những triệu chứng có giảm nhẹ nhưng theo lời khuyên của Bác sĩ tại Hóc Môn nên người nhà cho BN nhập viện BVND 115.
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Huyết áp : 140/80 mmHg Mạch : 70 l/phút
Nhiệt độ : 37.3 độ C Nhịp thở : 20 l/phút
-Xử trí lúc NV :
Nospa 40 mg , truyền tĩnh mạch Lactat Ringer x1 chai
BN giảm đau, giảm buồn nôn.
Tật thông liên nhĩ .
Cách đây 6 tháng, BN có triệu chứng tương tự lần này và nhập viện 115 phát hiện sỏi OMC kèm u đầu tụy. Tiến hành phẫu thuật nội soi , thấy u đầu tụy chưa chèn ép đường dẫn mật nên không có xử trí gì khác ngoài xử trí sỏi OMC.
Không dị ứng thuốc , thức ăn.
2.Gia ĐÌnh: Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ.
V.KHÁM LÂM SÀNG : ( 8h sáng , 11/1/2016 )
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Huyết áp : 150/80 mmHg Mạch : 61 l/phút
Nhiệt độ : 37.2 độ C Nhịp thở : 20 l/phút
Niêm mạc mắt hồng nhạt, kết mạc mắt vàng nhẹ, da vàng nhẹ, môi không khô , lưỡi không dơ, không phù.
Cân đối, không sẹo chấn thương hay phẫu thuật, không bướu, tuyến giáp không to, tĩnh mạch cổ nổi ( +/- )
Hạch sau tai, hạch dưới hàm, hạch thượng đòn không sờ chạm
Tim : nhịp đều, T1, T2 .
Tại khoang LS 3-4, nghe âm thổi giữa tâm thu, cường độ 3/6, lan lên khoang LS 2-3 Trái + Phải, lan Phải xương ức tại khoang LS 2-3 + khoang LS 3-4.
Mỏm tim tại LS 5 – đường nách trước
Phổi: chưa ghi nhận ran bệnh lí.
Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không rốn lồi hay chảy dịch , không vết bầm tím, có sẹo mổ cũ tại đường giữa bụng vùng hạ vị dài 10 cm lành tốt
Nhu động ruột : 8l / phút, âm sắc không cao, chưa ghi nhận âm thổi động mạch chủ bụng, Đm 2 thận Trái Phải.
Gõ trong, không đục vùng thấp, không mất vùng đục trước gan, chiều cao gan 14 cm.
Bụng mềm, ấn đau thượng vị, đề kháng thành bụng ( – )
Nghiệm pháp Murphy ( – ), Ấn đau Mcburney ( – ), Mayo robson ( – )
gan chạm được dưới hạ sườn P khoảng 4 cm , cảm giác đau tức, mềm, bờ tù, bề mặt trơn láng, lách không sờ chạm
sức cơ 4/5, dấu móng tay trắng ( + )
Động mạch mu chân bên P rõ hơn bên trái, Động mạch quay đều rõ hai bên.
Khớp gối 2 bên, sưng, đau, không đỏ, không nóng.
BN nữ , 77 tuổi nhập viện vì đau thượng vị, qua quá trình hỏi bệnh và khám phát hiện :
Tiền căn :
Phẫu thuật nội soi sỏi OMC kèm phát hiện u đầu tụy ( cách 6 tháng )- triệu chứng tương tự lần này.
Tật thông liên nhĩ.
TCCN :
Đau quặn trên nền âm ỉ ở thượng vị lói sau giữa lưng.
Buồn nôn, nôn ói
Tiểu vàng sậm
Phân vàng, không ngứa ngáy, không sốt.
TCTT :
Vàng da nhẹ, kết mạc mắt vàng nhẹ
Niêm mạc mắt nhạt.
Bụng mềm.
Ấn đau thượng vị, đề kháng thành bụng (-)
Gan chạm được dưới HSP khoảng 4 cm, mềm , trơn láng, bờ tù, cảm giác đau tức .
Dấu móng tay trắng.
Khớp gối 2 bên sưng, đau, không đỏ, không nóng.
Mỏm tim tại LS 5 – đường nách trước,
Âm thổi giữa tâm thu, khoang LS 3-4 bờ trái xương ức, cường độ 3/6, lan lên khoang LS 2-3.
Âm thổi giữa tâm thu, khoang LS 2-3 + khoang LS 3-4 bờ phải xương ức, cường độ 3/6.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ :
BN nữ, 77 tuổi nhập viện vì đau thượng vị qua thăm khám có các vấn đề sau :
Hội chứng vàng da tắc mật.
Đau thượng vị
Buồn nôn , nôn ói
Gan to, mềm, trơn láng, bờ tù,cảm giác đau tức khi chạm.
Móng tay trắng.
Niêm mạc mắt nhạt.
Tim trái to
Âm thổi tim giữa tâm thu.
Tiền căn : phẫu thuật sỏi OMC , cắt bỏ tử cung do u xơ, u tụy, viêm khớp gối, THA, ĐTĐ, tật thông tin liên nhĩ.
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : tắc mật do sỏi / u tụy/THA/ĐTĐ
BN nữ, 77 tuổi nhập viện vì đau thượng vị, buồn nôn có nôn ói, có hội chứng vàng da tắc mật nên nghĩ đến tình trạng tắc đường dẫn mật dẫn đến triệu chứng cơ năng.
Vàng da chia làm 3 nhóm : trước gan , tại gan, và sau gan.
Vàng da trước gan : ít khĩ đến do gần đây BN không có truyền máu, BN không có bệnh lí huyết học như tán huyết, BN không có sự dụng thuốc gây giảm thu nhận blilirubin GT vào gan.
Vàng da tại gan : BN có tình trạng gan to, mềm, cảm giác đau tức , vàng da nhẹ, không sốt nên cũng không nghĩ nhiều đến tình trạng viêm gan cấp/ 1 đợt cấp trên nền viêm gan mạn, nhưng chưa loại trừ hẳn . Loại trừ hẳn nguyên nhân do xơ gan, K gan.
Vàng da sau gan : BN có điều kiện ” 4F” ( nữ, 77 tuổi, có tiền căn phẫu thuật sỏi OMC, béo : bụng nhiều mỡ ), lâm sàng thấy so sánh với cách đây 6 tháng, BN từng có triệu chứng tương tự và phát hiện sỏi OMC, sau phẫu thuật BN hoàn toàn hết triệu chứng cơ năng và ăn uống ngon miệng, sinh hoạt bình thường, nên có khả năng BN này có tình trạng tắc mật do sỏi tái phát lần nữa. Mặc dù vậy, BN đã từng được phát hiện có u đầu tụy vào thời điểm đó, đến thời điểm hiện tại qua hỏi bệnh BN không cảm thấy sụt cân hay chán ăn nên ít nghĩ đến cũng không loại trừ hẳn lần này do u đầu tụy ( nếu ở giai đoạn sớm của quá trình tiến triển ). Tóm lại, ở BN này không dám khẳng định chỉ có 1 nguyên nhân trong 2 nguyên nhân trên vì những triệu chứng có vẻ ” lồng ghép ” vào nhau giữa sỏi đường mật với u đầu tụy giai đoạn sớm vì có những triệu chứng ngoại lai khác như lúc còn khỏe, thường ngày BN thường xuyên có cảm giác khó tiêu , đầy bụng và đáp ứng với cốm ăn hỗ trợ, đồng thời lưu tâm BN lớn tuổi ĐTĐ nên tính chất đau sẽ khó mà điển hình và không rõ nhiều.
Theo diễn tiến lâm sàng không quá ồ ạt, BN không đau đến mức quằn quại đến nỗi phải nghĩ đến tình trạng giun chui ống mật -à loại trừ hẳn.
Gan to ở BN có thể do viêm gan cấp hay cấp/mạn như trình bày ở trên, suy tim ứ huyết, ứ mật lâu ngày do u ( TH này ít nghĩ có khả năng vì lâm sàng chưa thấy rõ tình trạng u tiến triển( chán ăn, sụt cân ), không ngứa, túi mật khám không to ).
Dấu móng tay trắng , niêm mạc mắt nhạt ở đây có thể là triệu chứng sớm của những thương tổn nặng hơn ở gan sau này vì chưa kèm theo dấu sao mạch, bàn tay son, môi son,phù chi, khám gan còn mềm, đặc biệt chưa thấy biểu hiện của hội chứng Tăng áp TMC (báng bụng ,lách to, tuần hoàn bàng hệ ) nên cần theo dõi tiến triển và xem xét sau khi giải quyết vấn đề lần này tình trạng này có khả năng tiến triển hay không hay vẫn vậy.
Ở BN ĐTĐ, THA lâu ngày như vậy, tật thông liên nhĩ , khám phát hiện âm thổi như đã mô tả, tim trái to,đau thượng vị nên tầm soát thêm các dấu chỉ tim mạch đề phòng các biến chứng sớm khác ở tim chưa chẩn đoán, kèm theo ở một tình trạng cấp của một vấn đề khác như vậy có khả năng sẽ gây ra NMCT cấp mặc dù không đau ngực.
-Công thức máu
-Sinh hóa máu : AST, ALT, blirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, GGT, ALP, amylase , PT, aPTT, INR ,glucose, creatinin, urea, điện giải đồ, hs-troponin I, ECG, CA 19-9, CEA, nhóm máu, rhesus.
– SA bụng tổng quát, SA tim, X quang ngực thẳng, CT-scan.
XII. KẾT QUẢ CLS ĐÃ CÓ :
Công thức máu : ( 19h – ngày 10/1/2016 ) – bv Hóc Môn
WBC 8.1 4.0-10
Lym 1.3 1-4
MID 0.6 0-1.8
GRAN 6.2 2-7.8
%LYM 16 19-48
%MID 7.2 0.1-24.0
RBC 3.28 3.8-5.6 Hgb 9.3 12-18 Hct 30.1 35-52
MCV 91.9 80-97
MCH 28.4 26-32
MCHC 30.9 31-36
RDW 14.8 11.0-15.7
PLT 295 130-400
MPV 7.5 6.3-12.0
PCT 0.22 0 – 9.99
PDW 16.8 0-99.9
Troponin I âm tính
Na 135 135-150
K 4.7 3.5-5
Calci 1.14 0.95-1.3
Urea 6.7 1.7-8.3
Creatinin 89 44-120
AST 177 13-31 U/L ALT 120 7-40 U/L Amylase 113 20-100 CK-MB 36 0-24 CRP 37.4 0-10 mg/L Glucose 152 70-110 mg/dl Direct bilirubin 2.9 mg/dl Total bilirubin 5.17 mg/dl Albumin 3.59 3.8-5.1
HbA1c 6.4 <6.8
CA 19-9 19.36 <37
CEA 1.41 <10
Urea 17.5 17-49
Creatinin 1.0 0.6-1.6
eGFR/MDRD 55.82
Điện giải đồ :
Na 138 135-150 mmol/L
K 4.2 3.5-5.1 mmol/L
Cl 101 96-107 mmol/L
Đường huyết mao mạch : 16h – 13/1 – 228 mg/dl
6h – 14/1 – 110 mg/dl
Huyết học :
PT 13.6 sec
PT actyvity 94 %
INR 1.04
aPTT 29.5 sec
aPTT ratio 0.92
Nhóm máu O, rhesus +.
Ghi nhận mô tả : giãn nhẹ đường mật trong gan
OMC : d# 11mm
Thân tụy có nang d# 28 x 20 mm.
Mô tả : ( theo kết quả trả về )
Tụy : khối choáng chỗ đậm độ có dịch + mô mềm vùng đầu – thân tụy, giới hạn tương đối rõ, kích thước # 30 x 21 mm, bắt thuốc viền + mô mềm sau tiêm cản quang.
Túi mật : ghi nhận hình ảnh niêm mạc vùng cổ và thân túi mật dày, bắt thuốc mạnh.
Đường mật trong và ngoài gan giãn, không thấy sỏi cản quang đường mật, Hình ảnh dày và bắt thuốc mạnh đường mật.
Thận: nhiều nang nhỏ 2 thận.
X quang – tư thế nằm : ( BV Hóc Môn – 19h – 10/01/2016)
Mô tả : Bóng tim to, mờ vùng rốn phổi P.
Hình ảnh X quang.
Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 4: Trĩ
Họ tên BN: Nguyễn Thị K.
Tuổi: 85.
Giới: nữ
Địa chỉ: Q1.
Ngày nhập viện: 2/5/2013
II.LÝ DO NHẬP VIỆN: búi trĩ sa không đẩy lên được.
BN phát hiện bệnh trĩ từ nhiều năm nay, búi trĩ sa ra ngoài khi đi cầu, không đau, không tự thụt lên, bệnh nhân đẩy lên được, không kèm xuất huyết. Hai ngày nay, bệnh nhân đi cầu thấy búi trĩ sa kích thước lớn hơn trước, to khoảng trái trứng gà, không đẩy lên được, chạm vào đau, đi cầu ra máu đỏ tươi nhỏ giọt trên phân, lượng ít. BN ăn uống được, không than chóng mặt nhức đầu,không sụt cân. Người nhà thấy tình trạng bệnh không cải thiện nên đưa BN đi khám và nhập viện 115.
a)Bản thân
Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
Ngoại khoa:
– Bị trĩ khoảng 10 năm, tự điều trị ở nhà bằng Daflon và đặt thuốc ở hậu môn. Thỉnh thoảng ở nhà BN đi cầu thấy lòi ra 1 khối cỡ đốt ngón tay cái, đẩy vào được, không đau, BN không đi cầu ra máu
– Yếu tố thuận lợi của bệnh: BN có tiền căn hay bị táo bón từ nhiều năm nay.
Sản phụ khoa: PARA: 3003
b)Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý ung thư đại trực tràng, polyp đại trực tràng hay trĩ.
a) Tổng quát:
Sinh hiệu: M: 90l/p HA: 120/70mmHg T 0 : 37 o C NT: 20l/p
Khám toàn thân
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, không vàng mắt, vàng da
Không sao mạch, không lòng bàn tay son
Hạch ngoại vi không sờ chạm
Tuyến giáp không to
b) Khám ngực:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Tim: đều, không âm thổi
Phổi: trong, không rale khu trú
c) Khám bụng:
Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
Gõ trong, không điểm đau khu trú
Gan lách không sờ chạm
Chạm thận (-), rung thận (-)
d) Khám hậu môn trưc tràng:
– Quan sát thấy khối lòi ra ở hậu môn, chia làm 3 múi, màu đỏ sẫm, bề mặt trơn láng, đụng vào đau. Trên bề mặt khối có dính máu đỏ tươi.
– TR: không thực hiện do BN đau khi chạm vào khối trên.
e) Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
Bn nữ 85 tuổi, nhập viện vì búi trĩ sa không đẩy lên được.
Tiền căn: bệnh trĩ 10 năm nay, bệnh nhân tự đẩy lên được và tự điều trị tại nhà
TCCN: búi trĩ sa to khoảng quả trứng gà, chạm vào đau, không đẩy lên được, xuất huyết ít
TCTT: khối lòi ở hậu môn, 3 múi, trơn láng, chạm đau, bề mặt có máu đỏ tươi.
Khối lòi ra ngoài hậu môn
Đi cầu ra máu nhỏ giọt trên phân.
VIII.CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG: Trĩ nội vòng sa độ IV xuất huyết.
1- Trĩ hỗn hợp
2- K hậu môn, trực tràng
3- Polyp hậu môn, trực tràng
BN lòi khối ở hậu môn, chia làm 3 múi rõ, mật độ mềm nên nghĩ nhiều là búi trĩ, dựa vào tính chất bề mặt trơn láng và đau nhiều khi chạm vào nên nghĩ nhiều đây là búi trĩ nội.
Dựa vào quan sát thấy khối lòi ra ngoài có 3 múi, thành búi trĩ mỏng và chiếm gần hết toàn bộ vòng hậu môn nên nghĩ nhiều đến trĩ nội dạng vòng. Búi trĩ sa xuống, đẩy lên không được nên nghĩ đây là trĩ độ IV.
BN có kèm theo đi cầu ra máu đỏ tươi nhiều lần nên không loại trừ có khả năng là có khối u hoặc polyp ở hậu môn trực tràng. Do chưa thăm khám hậu môn trực tràng vì BN đau nên đề nghị nội soi hậu môn trực tràng để chẩn đoán phân biệt
Ít nghĩ là do K do bệnh diễn tiến đi cầu ra máu đột ngột, trước đó BN không có thay đổi thói quen đi cầu và cũng không có sụt cân.
Polyp cũng ít nghĩ do triệu chứng đi tiêu ra máu & thói quen đi cầu không phù hợp.
Công thức máu
Chức năng đông máu
BUN, creatinin, AST, ALT
Ion đồ
siêu âm bụng tổng quát
Nội soi hậu môn – trực tràng
Nội soi: trĩ nội, niêm trơn láng, không viêm loét, có 1 polyp bề mặt hơi sùi ở đại tràng ngang, 1 polyp chân thấp trơn láng ở đại tràng ngang, đã bấm sinh thiết.
Kết luận: trĩ nội – polyp đại tràng.
Nội soi xác định chẩn đoán trĩ nội và còn phát hiện polyp ở đại tràng ngang và đại tràng lên.
XIII.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Trĩ nội vòng sa độ IV xuất huyết.
XIV.PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
– Điều trị nội: nhuận trường, ngâm nước nóng, thuốc tăng trương lực thành mạch, giảm đau, kháng sinh cho BN để làm giảm độ trĩ nội
-Phẫu thuật ở bệnh nhân này là bắt buộc do trĩ độ IV, các phương pháp điều trị thủ thuật như chích xơ, cột dây thun hay quang đông hồng ngoại không có tác dụng. Có thể lựa chọn Pt Longo cho bệnh nhân này vì bệnh nhân lớn tuổi già yếu, phương pháp này có ưu điểm là nhanh, không đau, không phải nằm viện lâu và hồi phục nhanh, trĩ chưa có biến chứng và mới ở đầu giai đoạn độ IV nên có thể chọn Longo.
-Chờ kết quả GPB để quyết định điều trị polyp đại tràng.
XV.TIÊN LƯỢNG: trung bình.
Bệnh Án Khoa, Tuần 6, Trần Gia Lộc, Tổ 11, Y2012B
Họ tên: Trần Thị M. Giới tính: Nữ Tuổi: 47
Địa chỉ: tỉnh Vĩnh Long Nghề nghiệp: tự do
Ngày nhập viện: 23h00, 15/12/2014
Ngày khám: 8h00, 17/12/2014
II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: khối u ở hố chậu (P)
Bệnh nhân đã không có kinh hơn 1,5 tháng nay; không có huyết trắng.
Đại tiện, tiểu tiện bình thường. Không sốt, không nôn ói.
Không chán ăn, không sụt cân.
Cách nhập viện 2 năm, được chẩn đoán nhân xơ buồng trứng tại bệnh viện từ Dũ. (xuất huyết nhiều khi có kinh, được điều trị nội)
PARA: 2002
Không có tiền căn ngoại khoa
Không hút thuốc lá, không uống rượu, bia
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
1) Tổng trạng:
Sinh hiệu: Mạch: 82 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20 lần/phút
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng gầy.
Không vàng mắt, vàng da.
Hạch ngoại vi không sờ chạm.
2) Ngực:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có sao mạch, khoang liên sườn không giãn.
Tim: T1, T2 đều, rõ; không có âm thổi.
Phổi: trong, không rale.
3) Bụng:
Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, chướng nhẹ vùng bụng dưới rốn.
Sờ thấy một khối cứng chắc, bờ rõ ở hố chậu (P) lấn sang hạ vị, kích thước 8*8cm, ấn đau.
Sờ thấy 1 khối cứng chắ, bờ rõ, 3*3cm, ở hố chậu (T), ấn không đau.
VI/ TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, nhập viện vì phát hiện 1 khối u ở vùng hố chậu (P).
Không sốt.
Tiền căn nhân xơ buồn trứng phát hiện 2 năm trước.
Đau âm ỉ ở hố chậu (P).
Đã trễ kinh khoảng 2 tuần, không có huyết trắng.
Sờ thấy 1 khối 8*8cm, ấn đau ở HC (P).
1 khối u khác ở HC (T), 3*3cm, ấn không đau.
Đặt vấn đề:
Khối u ở hố chậu (P) và khối u nhỏ hơn ở hố chậu (T)
Tiền căn nhân xơ buồng trứng
Trễ kinh
Không có dấu hiệu nhiễm trùng
Bệnh nhân nữ, 48 tuổi, phát hiện thấy có 1 khối u 9*cm ở hố chậu (P) và có tiền căn nhân xơ buồng trứng nên nghi ngờ có u nang buồng trứng. Bệnh nhân đau âm ỉ hố chậu (P), không có dấu hiệu nhiễm trùng và khối u cứng chắc, bờ rõ nên nghiêng về u nang buồng trứng hơn là viêm ruột thừa. Có thể nghĩ đến khối u xuất phát từ manh tràng, ruột non hay hạch mạc treo.
Chẩn đoán sơ bộ: u nang buồng trứng
Chẩn đoán phân biệt: u manh tràng, u hạch mạc treo, viêm ruột thừa
VIII/ CẬN LÂM SÀNG: 1) Công thức máu:
WBC: 5,77 K/µL Neu: 3,10 K/µL Neu%: 53,8%
Lym: 1,75 K/µL Lym%: 30,3%
Mono: 0,77 K/µL Mono%: 13,3%
RBC: 4,01 M/µL Hgb: 11,2 g/dL Hct: 34,3%
PLT: 247 K/µL
2) Miễn dịch:
CA 125: 180,6 U/ml
3) Siêu âm:
Tử cung: ngả trước, DAP 66mm nội mạc 10mm, có nhân xơ d=34mm. Có khối echo kém cạnh trái tử cung d=46mm.
Buồng trứng (P): có nang d=78mm.
Buồng trứng (T): không ứ dịch.
Kết luận:
Dịch ổ bụng lượng vừa
Dịch màng phổi (P) lượng vừa
Nang buồng trứng (P) Type IA
Nhân xơ tử cung
Khối echo cạnh trái tử cung
IX/ BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:
Chỉ số bạch cầu của bệnh nhân không tăng chứng tỏ không có tình trạng viêm nhiễm đang diễn ra. RBC, Hgb và Hct giảm nhẹ chỉ ra tình trạng thiếu máu nhẹ.
CA 125 tumor marker tăng cao, gợi ý có ung thư buồng trứng. Tuy nhiên marker này cũng tăng khi có thai hay đang trong kỳ kinh nguyệt. Trong trường hợp này, bệnh nhân đang không có kinh nên còn nghi ngờ bệnh nhân có thai hoặc có lạc nội mạc tử cung.
Siêu âm xác định khối u ở bên phải dưới rốn là nang buồng trứng (P), khối sờ được ở bên trái là khối echo cạnh trái từ cung, không phải buồng trứng (T). Ngoài ra còn có nhân xơ tử cung.
Siêu âm phát hiện nang buồng trứng (P) d=78mm, không có hội chứng cận ung nên không nghiêng về chẩn đoán ung thư buồng trứng do CA 125 có thể tăng trong các trường hợp lành tính khác. Tuy nhiên vẫn cần phải sinh thiết để loại trừ K.
Chẩn đoán cận lâm sàng: Nang buồng trứng (P)/nhân xơ tử cung.
Bạn đang đọc nội dung bài viết Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 4: Tăng Sản Lành Tính Tuyến Tiền Liệt, Lê Trọng Thức, Y2012A, Tổ 6 trên website Mgwbeautypageant.com. Hy vọng một phần nào đó những thông tin mà chúng tôi đã cung cấp là rất hữu ích với bạn. Nếu nội dung bài viết hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!