Top 2 # Xem Nhiều Nhất Bệnh Bạch Cầu Kinh Dòng Hạt Mới Nhất 2/2023 # Top Like | Mgwbeautypageant.com

Bệnh Lơ Xê Mi Kinh Dòng Bạch Cầu Hạt

Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (Chronic myeloid leukemia – CML) là bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tình, đặc trưng bởi sự tăng sinh các tế bào dòng bạch cầu hạt có biệt hóa trưởng thành, hậu quả là số lượng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi với đủ các tuổi của dòng bạch cầu hạt.

Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt là một bệnh mắc phải. Phóng xạ có thể là một nguyên nhân gây bệnh. Nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph) và gen tổ hợp bcr-abl là khâu quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của bệnh.

Lâm sàng

a. Giai đoạn mạn tính

Lách to, gặp ở 85-90% người bệ Gan to gặp trên 50% người bệnh.

Mệt mỏi, kém ăn, sụt cân, ra mồ hôi đêm.

Thiếu máu mức độ nhẹ hoặc vừa.

Tắc mạch (tắc mạch lách, tắc mạch chi, tắc tĩnh mạch dương vật, phù gai thị, giảm hoặc mất thị giác một bên, giảm thình giác…).

Biểu hiện của bệnh Goute do tăng axit uric máu gặp trên một số người bệnh.

b. Giai đoạn tăng tốc

Biểu hiện lâm sàng nặng lên (thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng).

Lách to không đáp ứng với điều trị.

c. Giai đoạn chuyển lơ xê mi cấp

Trong giai đoạn này thường gặp biểu hiện lâm sàng đặc trưng cho lơ xê mi cấp như triệu chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng, hội chứng thâm nhiễm.

Xét nghiệm

a. Giai đoạn mạn tính

Máu ngoại vi: (1) Thiếu máu bình sắc, kìch thước hồng cầu bính thường; (2) Số lượng bạch cầu tăng cao (thường trên 50 x 109/l); (3) Gặp đủ các tuổi dòng bạch cầu hạt trong máu ngoại vi; (4) Tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào dưới 15%;

Tăng tỷ lệ bạch cầu đoạn ưa acid và bạch cầu đoạn ưa base; (6) Số lượng tiểu cầu tăng trên 450 x 109/l (gặp trong khoảng 50-70% trường hợp).

Tuỷ xương: (1) Tuỷ giàu tế bào (số lượng tế bào tuỷ trên 100 x 109/l); (2) Tăng sinh dòng bạch cầu hạt đủ các lứa tuổi; tỷ lệ M:E trên 10:1 (bính thường là 3-4:1); (3) Tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào dưới 15%;

NST Ph và/hoặc gen bcr-abl: Dương tình trong khoảng 95% trường hợp.

Nồng độ axit uric máu: Tăng trên 40-60% trường hợp

b. Giai đoạn tăng tốc

Máu ngoại vi: (1) Tăng tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào nhưng dưới 20%; (2) Giảm số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin; (3) Số lượng tiểu cầu có thể tăng hoặc giả

Tuỷ xương: (1) Giảm sinh dòng hồng cầu và dòng mẫu tiểu cầu; (2) Xu hướng tăng tế bào non ác tính (tế bào blast), trong đó tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào nhưng dưới 20%.

c. Giai đoạn chuyển lơ xê mi cấp

Máu ngoại vi: (1) Tăng tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào ≥ 20%; (2) Giảm số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin; (3) Giảm tiểu cầu.

Tuỷ xương: (1) Giảm sinh dòng hồng cầu và dòng mẫu tiểu cầu; (2) Tăng sinh các tế bào non ác tính (tế bào blast), trong đó tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào ≥ 20%.

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

a. Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tuỷ đồ, NST Ph và/hoặc gen bcr-abl.

b. Chẩn đoán phân biệt

Phản ứng giả lơ xê mi gặp trong nhiễm trùng nặng.

Các bệnh khác trong hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính, theo bảng xếp loại của WHO năm 2008.

c. Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị

Tiêu chuẩn đáp ứng hoàn toàn về huyết học: Số lượng bạch cầu < 10 x 109/l, không còn bạch cầu hạt tuổi trung gian; Số lượng tiểu cầu < 450 x 109/l; Lách không to, lâm sàng ổn định.

Tiêu chuẩn đáp ứng mức độ phân tử: Đáp ứng sâu: xét nghiệm PCR định lượng (độ nhạy ít nhất 4,5 log dưới mức đường chuẩn) không tìm thấy mRNA của gen bcr-abl; Đáp ứng không hoàn toàn: Số lượng mRNA của gen bcr-abl giảm ít nhất 3 log dưới mức đường chuẩn (dưới 0,1%).

4. ĐIỀU TRỊ

Giai đoạn mạn tính và tăng tốc

a. Điều trị nhắm đích bằng thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase

Lựa chọn điều trị thứ nhất là các thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase thế hệ 1 và 2, cụ thể là:

+ Thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase thế hệ 1: Imatinib. Liều dùng ban đầu: 400 mg/ngày (4 viên hàm lượng 100 mg/ngày) ở giai đoạn mạn tính; 600-800 mg/ngày ở giai đoạn tăng tốc, 800 mg/ngày ở giai đoạn chuyển lơ xê mi cấp.

+ Thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase thế hệ 2: nilotinib và dasatinib. Liều khởi đầu nilotinib được khuyến cáo là 300 mg x 2 lần/ngày.

Nếu có kháng thuốc với imatinib, có thể sử dụng các thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase thế hệ 2, hoặc ghép tế bào gốc tạo máu đồng loạ Nếu sử dụng nilotinib là lựa chọn điều trị thứ 2, hoặc điều trị trong giai đoạn tăng tốc hoặc chuyển cấp, liều khởi đầu có thể tăng lên 400 mg x 2 lần/ ngày.

Theo dõi đáp ứng điều trị bằng xét nghiệm:

+ Tủy đồ và NST Ph (công thức NST và/hoặc FISH) sau mỗi 3 tháng kể từ lúc bắt đầu điều trị;

+ Định lượng gen bcr-abl (kỹ thuật PCR định lượng) từ lúc chẩn đoán và mỗi 3 tháng trong quá trính điều trị để lượng hóa mức độ lui bệnh phân tử;

+ Phát hiện đột biến gen bcr-abl kháng thuốc khi người bệnh không đáp ứng với điều trị bằng kỹ thuật giải trình tự gen.

b. Các thuốc điều trị khác

Hydroxyurea: Liều khởi đầu 30-60 mg/kg cân nặng cơ thể/ngày. Giảm liều tuỳ theo số lượng bạch cầu rồi chuyển sang điều trị duy trì liều thấp (10-20 mg/ngày) khi số lượng bạch cầu trở về giá trị bình thườ

Interferon-a: Liều khởi đầu 5 MU/m2/ngày. Điều trị trong vòng 3 năm sau khi đạt lui bệnh về tế bào di truyền. Sau đó có thể giảm liều Interferon-a rồi dừng thuốc và xét nghiệm NST Ph mỗi 6 tháng.

c. Ghép tế bào gốc tạo máu

Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại với người cho phù hợp HLA là phương pháp cho phép đạt tới tình trạng lui bệnh lâu dài với khả năng tiến tới khỏi bệnh.

d. Điều trị hỗ trợ

Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhưng cần hạn chế chỉ định truyền máu khi số lượng bạch cầu còn cao trên 100G/L để tránh làm tăng nguy cơ tắc mạch.

Bổ sung dịch bằng đường uống (2-3 lìt nước/m2 hàng ngày), kiềm hóa nước tiểu, lợi niệu cưỡng bức phòng ngừa hội chứng tiêu khối u.

Allopurinol đường uống 300 mg/ ngày phòng ngừa và điều trị tăng axit uric máu.

Gạn bạch cầu khi số lượng bạch cầu cao trên 100G/L.

4.2. Điều trị trong giai đoạn chuyển cấp

Trong giai đoạn chuyển cấp của lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt, cần điều trị như đối với lơ xê mi cấp (đa hoá trị liệu và ghép tuỷ đồng loại) phối hợp với điều trị nhắm đìch bằng các thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kynase.

5. TIÊN LƯỢNG

Trước kia, giai đoạn mạn tính của lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt thường kéo dài 3-5 năm, sau đó nhanh chóng chuyển thành lơ xê mi cấp (có tiên lượng xấu, thời gian sống thêm thường không quá 1 năm). Ngày nay, với việc ứng dụng ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại và điều trị nhắm đìch bằng các thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase, tiên lượng người bệnh lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt được cải thiện mạnh mẽ.

Bệnh Bạch Cầu Cấp Dòng Tủy

Bệnh Bạch cầu cấp dòng Tủy là bệnh lý ác tính theo dòng của tiền chất tủy xương dòng tủy, trong đó các tế bào kém biệt hóa tích tụ trong tủy xương và tuần hoàn. Các triệu chứng xảy ra do sự vắng mặt của các tế bào trưởng thành bình thường do tủy xương sản xuất, bao gồm các bạch cầu hạt (nhạy cảm với nhiễm trùng) và tiểu cầu (nhạy cảm với xuất huyết). Hơn nữa, nếu số lượng lớn các nguyên bào tủy ác tính chưa trưởng thành lưu hành, chứng có thể xâm nhập tổ chức và hiếm khi gây rối loạn chức năng. Có các phân nhóm hình thái khác nhau (Bảng 72-1) có phần lớn các đặc điểm lâm sàng chồng chéo. Đáng chú ý là các bệnh nhân bạch cầu cấp thể tiền tủy bào (APL) (FAB M3) có xu hướng phát triển xuất huyết và đông máu nội mạch rải rác, đặc biệt trong khi cảm ứng hóa chất, do giải phóng các procoagulant từ các hạt trong bào tương.

Tỷ Lệ Mắc Và Bệnh Nguyên

BẢNG 72-1 HỆ THỐNG PHÂN LOẠI Bệnh Bạch cầu cấp dòng Tủy b

Bệnh Bạch cầu cấp dòng Tủy có những bất thường di truyền tái phát

Bệnh Bạch cầu cấp dòng Tủy có t(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1 b

Bệnh Bạch cầu cấp dòng Tủy có inv(16)(p13.1;1q22) hoặc t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11

Bạch cầu cấp thể tiền tủy bào có t(15;17)(q22;q12); PML-RARA b

Bệnh Bạch cầu cấp dòng Tủy có t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL

Bệnh Bạch cầu cấp dòng Tủy có t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214

Bệnh Bạch cầu cấp dòng Tủy có inv(3)(q21q26.2) or t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1

Bệnh Bạch cầu cấp dòng Tủy (nguyên mẫu tiểu cầu) có t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1

Thực thể tạm thời: Bệnh Bạch cầu cấp dòng Tủy có biến đổi gen NPM1

Thực thể tạm thời: Bệnh Bạch cầu cấp dòng Tủy có biến đổi gen CEBPA

Bệnh Bạch cầu cấp dòng Tủy không trưởng thành

Bệnh Bạch cầu cấp dòng Tủy trưởng thành

Bạch cầu cấp dòng tủy-mono

Bạch cầu cấp dòng nguyên bạch cầu mono và bạch cầu mono

Bạch cầu cấp dòng hồng cầu

Bạch cầu cấp dòng mẫu tiểu cầu

Bạch cầu cấp dòng bạch cầu ái kiềm

Tăng sinh các tế bào tuỷ cấp có tăng sinh xơ tủy

Tân sản tế bào tua non dạng tương bào Bạch cầu cấp không rõ dòng

Bạch cầu cấp không biệt hóa

Bạch cầu cấp phối hợp phenotype t(9;22)(q34;q11,20); BCR-ABL11

Bạch cầu cấp phối hợp phenotype có t(v;11q23); MLL tái cấu trúc

Bạch cầu cấp phối hợp phenotype, B/tủy, NOS

Bạch cầu cấp phối hợp phenotype, T/tủy, NOS

Thực thể tạm: TB diệt tự nhiên (NK) Bệnh BC nguyên bào lympho/u

MO: Bệnh bạch cầu biệt hóa tối thiểu

Ml: Bệnh bạch cầu nguyên tủy bào không trưởng thành

M2: Bệnh bạch cầu nguyên tủy bào trưởng thành

M3: Bệnh bạch cầu tiền tủy bào tăng bạch cầu hạt

M4: Bệnh Bạch cầu cấp dòng Tủy – mono

M4Eo: Biến thể: Tăng bạch cầu ái toan tủy bất thường

M5: Bệnh bạch cầu dòng mono

M6: Bệnh bạch cầu dòng hồng cầu (Bệnh DiGuglielmo)

M7: Bệnh bạch cầu dòng mẫu tiểu cầu

aTheo SH Swerdlow và cộng sự (eds): Tổ chức Y tế Thế giới phân loại các khối u hệ tạo máu và mô lympho. Lyon, IARC Press, 2008.bChẩn đoán là Bệnh Bạch cầu cấp dòng Tủy bất kể số lượng blast.cTừ JM Bennett và cộng sự: Ann Intern Med 103:620, 1985. Viết tắt: Bệnh Bạch cầu cấp dòng Tủy: bạch cầu cấp dòng tủy; BC: bạch cầu.

Đặc Điểm Lâm Sàng Và Cận Lâm Sàng

Nhiễm khuẩn và nhiễm nấm hay gặp; nguy cơ cao hơn khi số lượng bạch cầu trung tính <5000/μL, tổn thương hàng rào da và niêm mạc làm trầm trọng thêm sự nhạy cảm; nhiễm trùng có thể bị che khuất trên lâm sàng do giảm bạch cầu trầm trọng và để nhận ra nhanh chóng đòi hỏi mức độ nghi ngờ lâm sàng cao.

Gan, lách to xảy ra ở khoảng một phần ba số bệnh nhân; viêm màng não do bệnh bạch cầu có thể có với triệu chứng đau đầu, buồn nôn, co giật, phù gai thị, liệt thần kinh sọ.

Các bất thường chuyển hóa bao gồm hạ natri máu, hạ kali máu, tăng lactate dehydrogenase (LDH) huyết thanh, tăng acid uric máu và nhiễm toan lactic (hiếm). Nếu số lượng tế bào blast rất cao trong máu, tăng kali máu giả và hạ đường huyết có thể xảy ra (kali được giải phóng và glucose bị tiêu thụ bởi các tế bào ung thư sau khi máu bị rút ra).

ĐIỀU TRỊ Bạch cầu cấp dòng tủy

Lượng tế bào bạch cầu tại thời điểm phát hiện có thể là 1011-1012 tế bào; khi số lượng bạch cầu giảm xuống dưới ~109, chúng không còn được phát hiện trong máu và tủy xương và bệnh nhân có vẻ thuyên giảm hoàn toàn (CR). Vì vậy điều trị tích cực phải tiếp tục qua thời điểm khi số lượng lớn các tế bào ban đầu giảm nếu bệnh bạch cầu được loại trừ . Giai đoạn hóa trị điển hình bao gồm điều trị cảm ứng thuyên giảm và hậu thuyên giảm, với việc điều trị kéo dài khoảng 1 năm. Hình 72-1 chỉ ra phác đồ điều trị.

Chăm sóc hỗ trợ bằng truyền hồng cầu và tiểu cầu [từ người hiến có cytomegalovirus (CMV) huyết thanh âm tính, nếu bệnh nhân là ứng viên ghép tủy xương] là rất quan trọng, cũng như phòng chống, chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng tích cực. Các yếu tố kích thích dòng có ít hoặc không có lợi ích; một số khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân lớn tuổi và những người có nhiễm trùng hoạt động. Giảm bạch cầu trung tính có sốt nên được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng (VD ceftazidime 1g 8h/lần); nếu giảm bạch cầu trung tính có sốt kéo dài quá 7 ngày, có thể thêm amphotericin B. Khoảng 60-80% bệnh nhân đạt được thuyên giảm ban đầu khi điều trị bằng cytarabine 100-200 (mg/m2)/ngày truyền liên tục trong 7 ngày và daunorubicin [45 (mg/m2)/ngày] hoặc idarubicin [12-13 (mg/m2)/ngày] trong 3 ngày. Thêm etoposide có thể cải thiện thời gian thuyên giảm hoàn toàn. Một nửa số bệnh nhân điều trị thuyên giảm hoàn toàn trong đợt hóa trị đầu tiên và 25% khác đạt được trong đợt 2. Khoảng 10-30% bệnh nhân có thời gian sống thêm 5 năm không bệnh và có thể chữa được.

Các BN thuyên giảm hoàn toàn có nguy cơ tái phát thấp [các tế bào chứa t(8;21) hoặc inv(16)] nhận 3-4 đợt cytarabine. Những người có nguy cơ tái phát cao được cân nhắc cấy ghép tủy đồng loại. Đáp ứng điều trị sau tái phát thường ngắn và tiên lượng những bệnh nhân tái phát thường kém. Trong APL, thêm trans-retinoic acid (tretinoin) và điều trị gây nên sự biệt hoá các tế bào bạch cầu và có thể cải thiện kết quả. Arsenic trioxide cũng gây biệt hóa các tế bào APL. Ghép tủy xương từ người sinh đôi cùng trứng hoặc anh chị em có kháng nguyên bạch cầu người (HLA) giống hệt là cách điều trị hiệu quả cho Bệnh Bạch cầu cấp dòng Tủy. Protocol điển hình dùng hóa trị liều cao ± xạ trị toàn thân để cắt bỏ tủy người nhận, sau đó truyền tủy người cho. Nguy cơ rất cao (trừ tủy từ người sinh đôi cùng trứng). Biến chứng gồm mô ghép chống vật chủ, viêm phổi kẽ, nhiễm trùng cơ hội (đặc biệt CMV). So sánh giữa cấy ghép và cytarabine liều cao như liệu pháp hậu thuyên giảm thấy không có lợi thế rõ ràng cho cách nào. Có đến 30% bệnh nhân bệnh bạch cầu dai dẳng giai đoạn cuối khác có thể chữa được nhờ cấy ghép; kết quả tốt hơn khi thực hiện cấy ghép trong khi thuyên giảm. Kết quả tốt nhất ở trẻ em và người trẻ tuổi.

Bệnh Bạch Cầu Cấp Dòng Tủy Ở Trẻ Em

Căn bệnh bạch cầu cấp này vẫn chưa rõ nguyên nhân, nhưng ở bạch cầu cấp dòng tủy chủ yếu là do sự lan tràn tế bào ác tính leucoblast được gọi là những tế bào gốc non, chưa biệt hóa hoặc biệt hóa rất ít. Sự tăng sinh này ở tủy xương dẫn đến 2 hội chứng: hội chứng tăng sinh u: tăng leucoblast (thâm nhiễm phủ tạng) và hội chứng suy tủy: ức chế sự trưởng thành của tế bào máu bình thường.

Ở trẻ em, bệnh bạch cầu cấp dòng tủy ít gặp hơn dòng lympho. Tỉ lệ bạch cầu cấp dòng tủy tăng dần khi trẻ trên 10 tuổi.

2. Triệu chứng và chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp dòng tủy

Các tế bào bạch cầu non lấn át sự sản sinh các dòng tế bào bình thường của tủy xương gây: thiếu máu, xuất huyết, sốt, nhiễm khuẩn, thâm nhiễm lợi gây phì đại lợi, loét và hoại tử Amydal, thường gặp ở bạch cầu cấp dòng tủy.

Một số dấu ấn hay dùng có giá trị chẩn đoán như: dòng tủy có CD13, CD14, CD15, CD33, MPO (+), POX (+).

3. Phân loại bệnh bạch cầu cấp dòng tủy

Theo phân loại FAB (nhóm hợp tác Pháp, Anh, Mỹ) năm 1976, dòng tủy gồm M0 đến M7:

– M0: Dòng tủy biệt hóa tối thiểu.

– M1: Nguyên tủy bào không có sự trưởng thành.

– M2: Nguyên tủy bào cùng với sự trưởng thành.

– M3: Tiền tủy bào.

– M3T: Tiền tủy bào trong tủy, bạch cầu đơn nhân không điển hình trong máu.

– M4: Tủy bào + bạch cầu đơn nhân (là các thực bào tích cực ăn các phần tử lạ xâm nhập cơ thể).

– M4Eo: Với tăng BC eosine (đáp ứng lại với bệnh lý nhiễm ký sinh trùng và tình trạng dị ứng).

– M5a: Nguyên bạch cầu.

– M5b: Tiền bạch cầu đơn nhân.

Các bệnh máu lành tính: suy tủy toàn bộ, xuất huyết giảm tiểu cầu.

Dòng tủy nhóm nguy cơ không cao khi có t(8;21) tức là bệnh bạch cầu với trao đổi giữa nhiễm sắc thể 8 và 21. Tiên lượng bệnh xấu hơn dòng lympho. Không đáp ứng lui bệnh sau ngày thứ 21 của điều trị cảm ứng lần 1.

Tiên lượng bệnh tốt hơn nếu có chuyển đoạn t(8;21). Thể M3 hay gặp đông máu trong mạch lan tỏa, nhưng đáp ứng với điều trị hóa chất và ATRA còn được gọi là tretinoin, chất chống ung thư tốt.

Bệnh nhân lui bệnh hoàn toàn khi không còn biểu hiện lâm sàng, tủy đồ có <5% bạch cầu non. Gồm 5 – 6 đợt điều trị hóa trị liệu liều cao, mỗi đợt cách nhau 3 tuần hoặc khi bạch cầu hạt ≥ 1.000/ mm3, tiểu cầu ≥ 1.000/ mm 3.

Các thuốc điều trị gồm DAUN 60mg/m2, Ara-C hay còn gọi là Cytarabin (chất chống chuyển hóa) 200 mg/m2, Etoposid (thuốc chống ung thư) 100mg/m2, Mitoxantron 10mg/M2. Thể M3 cần điều trị thêm ATRA duy trì.

Điều trị duy trì

Được tiến hành hàng tháng giúp cho giảm tế bào ác tính theo hình bậc thang để tránh làm tê liệt tủy xương và thường kéo dài 2 – 3 năm. Cũng giống như các bệnh ung thư khác nếu điều trị và sống trên 5 năm thì được xem là điều trị khỏi bệnh.

Truyền máu và các thành phần máu. Ghép tủy phù hợp HLA (kháng nguyên hòa hợp tổ chức ). Chống nhiễm trùng. Ghép tủy của anh chị em ruột qua xác định HLA : 15 – 20% sống trên 3 năm. Ghép tủy trong lần lui bệnh thứ nhất sống trên 3 năm: 30 – 35%.

Chú ý: Trong quá trình điều trị bệnh có thể lui bệnh nhưng điều trị tấn công mạnh sẽ dễ gây biến chứng suy tủy, nhiễm trùng và xuất huyết vì giảm 3 dòng tế bào máu bình thường. Người cho tế bào gốc phải phù hợp HLA. Nếu bạch cầu tăng rất cao, dùng Ara-C liều thấp áp dụng cho dòng tủy. Suy tủy xương: đặc biệt thể giảm bạch cầu do đó cần làm tủy đồ nhiều lần và phải làm sinh thiết tủy.

Tế bào non leucoblast < 5% tủy xương.

Bài viết đã đăng ký bản quyền nội dung số.Mọi sao chép phải tuân thủ quy định của NKB

Biến Chứng Nhiễm Trùng Ở Người Bệnh Giảm Bạch Cầu Hạt

2. CHẨN ĐOÁN

Protein C phản ứng tăng;

Cấy máu ít nhất 2 lần, kể cả cấy từ catheter dương tính;

Phát hiện tác nhân trong cấy nước tiểu; cấy và soi đờm, phân, tổ chức da, dịch rửa phế quản;

Tổn thương trên chụp X-Quang phổi, chụp CT ngực.

Sau khi thăm khám tiến hành đánh giá phân loại người bệnh dựa theo bảng điểm sốt giảm bạch cầu hạt (*)

Bảng điểm sốt giảm bạch cầu hạt

Nhóm nguy cơ thấp: Sốt giảm bạch cầu hạt ≥ 21 điểm Nhóm nguy cơ cao: Sốt giảm bạch cầu hạt < 21 điểm Tối đa 26 điểm.

(*) Multinational Association for Supportive Care in Cancer

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Người bệnh nguy cơ thấp

Huyết động ổn định, không mắc lơ xê mi cấp hoặc không có suy tạng, không viêm phổi, không đặt catheter, không nhiễm khuẩn mô mềm thì có thể sử dụng kháng sinh đường uố Các loại kháng sinh có thể sử dụng: Quinolone đơn độc hoặc kết hợp với amoxicillin có acid clavulanic;

Người bệnh nguy cơ thấp nhưng có các yếu tố nguy cơ kể trên thì dùng kháng sinh đường tĩnh mạch giống như người bệnh nguy cơ cao;

3.2. Người bệnh nguy cơ cao: Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch.

a. Lựa chọn kháng sinh

Chọn theo kháng sinh đồ. Khi chưa có kháng sinh đồ thì tùy thuộc vào các loại vi khuẩn thường gặp và tình trạng kháng kháng sinh tại mỗi cơ sở y tế hoặc mỗi khu vực để đưa ra lựa chọn phù hợp nhất. Nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao hoặc giảm bạch cầu hạt lâu dài thì lựa chọn ưu thế là kết hợp beta lactam với aminoglycoside.

b. Lựa chọn thay thế và các chỉ định đặc biệt

Người bệnh có đặt catheter: khi cấy máu cùng với cấy catheter, nếu thời gian mọc vi khuẩn ở catheter sớm hơn 2 giờ thì nhiều khả năng nhiễm khuẩn huyết do catheter

+ Ưu tiên sử dụng vancomycin hoặc thay thế bằng teicoplanin;

+ Rút catheter khi có nhiễm khuẩn quanh chân catheter, tạo thành ổ, nhiễm khuẩn huyết dai dẳng dù đã điều trị phù hợp, hoặc nhiễm nấm, đặc biệt là Candida.

Viêm phổi: thêm một loại kháng sinh chống các vi khuẩn không điển hình (Legionella và Mycoplasma) như nhóm macrolide phối hợp với beta Nghi ngờ nhiễm Pneumocystic Jerovecii khi có thở nhanh, giảm SpO2, nên điều trị bằng co- trimoxazole liều cao.

Nhiễm trùng da: Thêm vancomycin để điều trị các trường hợp nghi tụ cầu vàng.

Tiêu chảy, nhiễm trùng trong ổ bụng hoặc khung chậu: Thêm Metronidazole.

Nhiễm nấm Candida: Người bệnh có nguy cơ cao nhiễm Candida với biểu hiện:

+ Giảm bạch cầu hạt lâu dài; mắc các bệnh lý ác tính huyết học với điều trị hóa chất diệt tủy; thất bại với kháng sinh diệt khuẩn bình thường sau 3-7 ngày.

+ Khi chưa có kết quả cấy nấm, chọn kháng sinh theo kinh nghiệm đầu tay là amphotericin B gắn lipid hoặc nhóm echinocandin như caspofungin; fluconazole lựa chọn đầu tay cho các trường hợp chưa từng sử dụng nhóm azole dự phòng;

+ Sử dụng kháng sinh chống nấm ít nhất 14 ngày đến khi hết giảm bạch cầu hạt.

Nhiễm nấm phổi xâm nhập: Nếu nhiễm Aspergillus xâm nhập với hình ảnh liềm hơi điển hình, hoặc xét nghiệm dịch phế quản, lựa chọn kháng sinh voriconazole hoặc amphotericin B gắn Lipid.

Nhiễm trùng nghi do virus: Dùng thêm Nếu nghi ngờ CMV thì dùng thêm gancyclovir.

Nghi viêm não, màng não: Chọc dịch não tủy, điều trị viêm màng não do vi khuẩn bằng kháng sinh đồ, ban đầu khi chưa có kháng sinh đồ có thể kết hợp ceftazidim với ampicilin (để bao phủ cả Listeria), hoặc Viêm màng não do virus sử dụng aciclovir liều cao.

3.3. Xử trí tiếp theo:

Nếu người bệnh hết sốt và bạch cầu hạt ≥ 0,5 G/L trong 48 giờ, xử trì như sau:

Nhóm nguy cơ thấp, không tìm ra nguyên nhân: Chuyển kháng sinh đường uống;

Nhóm nguy cơ cao, không tím ra nguyên nhân: Có thể dừng aminoglycosid, giữ lại nhóm kháng sinh đang phối hợp còn lại;

Có nguyên nhân: Tiếp tục điều trị theo kháng sinh đồ. Nếu người bệnh vẫn sốt sau 48 giờ:

Lâm sàng ổn định: Tiếp tục theo kháng sinh ban đầu;

Lâm sàng không ổn định: Điều chỉnh kháng sinh, có thể thêm nhóm glycopeptide (vancomycin, teicoplanin), hoặc phối hợp carbapenem với glycopeptide.

Thời gian điều trị:

Nếu số lượng bạch cầu hạt ≥ 0,5 G/L, người bệnh hết triệu chứng, hết sốt trong 48h, cấy máu âm tính, có thể dừng kháng sinh;

Nếu số lượng bạch cầu hạt < 0,5 G/L, hết sốt trong 5-7 ngày, không có biến chứng gì thêm, có thể dừng kháng sinh, ngoại trừ các trường hợp nguy cơ cao và lơ xê mi cấp (thường duy trì kháng sinh ít nhất 10 ngày hoặc cho đến khi bạch cầu hạt ≥ 0,5 G/L);

Nếu vẫn sốt dù số lượng bạch cầu hạt đã hồi phục, cần hội chẩn các chuyên gia về vi sinh và cân nhắc sử dụng thuốc chống nấm.